Deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple

Cognitive deterioration in multiple sclerosis
P. de Castro1, A. Aranguren2, E. Arteche2, M. Otano3

1. Departamento de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.
2. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
3. Centro de Consultas Príncipe de Viana. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Pamplona

INTRODUCCIÓN

Entre la variada sintomatología de la esclerosis múltiple (EM) se encuentra la alteración de funciones superiores (déficit cognitivo), que repercute en aspectos vitales tan importantes como el trabajo o las relaciones familiares y sociales, interfiriendo considerablemente en la calidad de vida de los pacientes. Esta alteración se conocía ya desde las primeras descripciones de Vulpian y Charcot1, quienes en 1868 escribieron: “hay una notable disminución de la memoria; los conceptos se forman lentamente; las facultades intelectuales y emocionales están alteradas”.

El primer estudio de prevalencia de deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple data de 1929, año en que Ombredane2 dedica su tesis doctoral a este tema, encontrando una prevalencia global del 72%, y en el 12% de los enfermos una demencia franca.

Sin embargo, las sucesivas descripciones de la enfermedad, raramente diferencian la afectación cognitiva de la categoría más general de “síntomas mentales”, que engloban también a un amplio rango de trastornos afectivos. Hacia 1960 empiezan a aplicarse instrumentos adecuados de medida (tests neuropsicológicos), en series cortas de pacientes y es a partir de los años 70, cuando se aprecia una mejor comprensión del problema y se empieza a distinguir claramente entre el deterioro de funciones superiores y los aspectos psicoafectivos en la enfermedad. Hacia 1980 se intenta ya la correlación entre los déficit detectados por los tests y las áreas lesionadas, visibles en las pruebas de neuroimagen3.

El patrón del deterioro cognitivo en los pacientes con EM no es uniforme. En las fases iniciales de la enfermedad es, en general, leve y de comienzo insidioso, aunque la variabilidad interindividual es amplia, dependiendo de las alteraciones anatomopatológicas predominantes en las lesiones y de su número y localización. En los casos más graves, se puede incluir dentro del discutido término de la demencia subcortical4-6, con enlentecimiento intelectual, problemas de atención, alteraciones del razonamiento abstracto, fallos en la resolución de problemas y disfunción de la memoria7. Algunos autores destacan que se trata de una complicación casi invariable de las etapas avanzadas de la enfermedad8. En estas fases, las lesiones caracterizadas por la pérdida axonal, afectan a amplias zonas de sustancia blanca, lo que determina la desaferentización entre varias áreas corticales de asociación así como entre áreas corticales y subcorticales.

La frecuencia se estima entre el 45-65%9 según las distintas series, siendo grave en un 6-10%10. La variación entre estas cifras parece obedecer a diferencias metodológicas entre los estudios, según se utilicen diversas muestras, poblacionales u hospitalarias. El deterioro leve que, como ya se ha mencionado, aparece incluso en fases iniciales o formas benignas de la enfermedad11, pasa inadvertido en muchas ocasiones, salvo que se busque específicamente, debido a varios factores fundamentales: el primero es que puede quedar enmascarado por las limitaciones derivadas de la incapacidad física y las alteraciones del estado de ánimo; otro que la función del lenguaje permanece relativamente intacta, lo que se interpreta como indicador de que las funciones superiores permanecen conservadas en general, y finalmente que el examen clínico rutinario del estado mental, el Minimental de Folstein (MMSE)12 subestima el deterioro cognitivo leve13.

VALORACIÓN DE LOS DÉFICIT

Muchos han sido hasta ahora los intentos de diseñar una batería de Tests neuropsicológicos (TNP), que ponga de manifiesto los posibles déficit en un corto espacio de tiempo, evitando de este modo que resulten interferidos por la fatiga propia de la enfermedad, y que pueda ser asimismo realizada por pacientes con importantes discapacidades físicas14,15. Levin16 describe una serie de criterios para seleccionar los tests, entre los que incluye la fiabilidad (veracidad de los resultados), la validez, la sensibilidad, la especificidad, la brevedad y la disponibilidad. Los tests deben incidir en todos los rasgos neuropsicológicos que pueden estar alterados en la enfermedad por lo que además del “screening” elemental de demencia, y la valoración de la integridad del lenguaje, deben explorar la memoria con subtests para valorar los distintos subtipos, la capacidad de aprendizaje y la velocidad psicomotora entre otros. Así mismo es conveniente realizar escalas de valoración de alteraciones emocionales para evitar, en caso de que esten presentes, el sesgo que pueden producir en los resultados de los TNP.

En el estudio de Vicens14 se seleccionó la batería de tests sobre la base de poder realizarse en un tiempo máximo de 30 minutos. Las pruebas consistieron en un screening elemental de demencia con el MMSE12, la evaluación de la capacidad de aprendizaje y velocidad psicomotora con el test de clave de números (Symbol Digit Modalities, SDM)17, la valoración de la memoria de dígitos, de imágenes, de relato y de asociación de palabras con el test de memoria de Wechsler (WMS)18,19, y la apreciación de la integridad del lenguaje con el test de vocabulario de Boston (BNT)20 (Tabla 1). Aunque la fatiga es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con EM, siendo más frecuente e intensa en pacientes con mayor discapacidad física21, en la serie estudiada no alteró en ningún caso la realización de las pruebas.



Sobre la base de lo dicho, para el estudio de funciones superiores en la esclerosis múltiple, resulta útil la batería de Rao4,22 ”Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Test (BRB-N)” (Tabla 2). Este consiste en administrar los siguientes tests: Selective Reminding Test, 10/36 Spatial Recall Test , Symbol Digit Modalities Test (SDMT), Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) y Word List Generation Test Association17,22-25, que miden la memoria reciente y tardía verbal, memoria inmediata y tardía espacial, atención compleja, concentración y rapidez en la búsqueda visual y memoria de trabajo o working memory y atención-sostenida y fluidez verbal asociativa. La batería puede administrarse en unos 20 minutos y existen de la misma 15 formas diferentes con impresos alternativos, lo que permite su realización repetida a lo largo de la evolución del paciente sin que interfiera en su ejecución el efecto “aprendizaje”.



En los últimos años se ha introducido el “Multiple Sclerosis functional composite”26 como alternativa a las escalas clínicas en uso, que incluye la valoración de la función cognitiva con la versión modificada4 del PASAT (3 seg). La acogida está siendo favorable en las unidades de investigación en EM, y empiezan a aparecer los primeros estudios críticos27, por lo que en los próximos años es de esperar que aumente de modo considerable el conocimiento de las alteraciones neuropsicológicas en EM.

PATRÓN DEL DETERIORO

La historia natural del deterioro cognitivo todavía no se conoce en profundidad. Vicens14 estudió una muestra de 50 pacientes con EM “clínicamente definida”, según los criterios de Poser, y 50 controles sanos en correspondencia con el sexo, edad y nivel cultural de los pacientes (Tabla 3). Los resultados del estudio pusieron de manifiesto una mayor dificultad para la atención-concentración que llevó a resultados significativamente inferiores en las pruebas de memoria para todos los pacientes con EM respecto a los controles. La ejecución de las pruebas resultó más defectuosa en los pacientes que tenían mayor tiempo de evolución y un grado importante de incapacidad y en los que correspondían a formas secundariamente progresivas (Tabla 4).



Estos resultados concuerdan con la opinión generalizada de que las funciones cognitivas más frecuentemente afectadas en la esclerosis múltiple son: la atención mantenida28, la fluidez verbal3,4, el razonamiento abstracto1, la percepción visuoespacial4, la resolución de problemas y la formación de conceptos28,29. La memoria no está afectada en lo que se refiere a la capacidad de codificación y almacenamiento de los datos a lo largo del tiempo, sino que la alteración es secundaria a problemas en el aprendizaje30, cuya causa puede ser la atención defectuosa31, y a problemas en la fase de recuperación de la información32,33.

No obstante, también en lo que se refiere a la memoria hay estudios con resultados discrepantes en cuanto al sustrato de la alteración: Franklin y col 28 encontraron una alteración en la memoria inmediata, mientras que Rao y col la encontraron en la memoria a largo plazo33 y en la reciente4. Grant y col34 encontraron alteraciones en el aprendizaje y en la memoria a corto y largo plazo, afectando tanto a las capacidades verbales como a las no verbales (Tabla 5). Pelosi y col35 han encontrado, estudiando a un grupo de 24 pacientes de EM y 24 sujetos control, disfunción subclínica en la memoria a corto plazo tipo memoria de trabajo o “working memory” en los pacientes en un estadio inicial de la enfermedad previo al desarrollo de síntomas clínicos de deterioro cognitivo. El defecto, en este estadio inicial de la enfermedad, parece restringido a los procesos involucrados en la formación y el reconocimiento o “retrieval” de los recuerdos.



Comi y Martinelli8 distinguen tres tipos de déficit cognitivo en cuanto a clínica y evolución. La forma más frecuente en fases avanzadas de la enfermedad es la demencia subcortical de curso insidioso. Déficit cognitivos aislados o específicos, como déficit de memoria, afasia, apraxia, agnosia, pérdida de concentración, disminución de la atención, cambios de comportamiento y modificaciones de la personalidad, en general son infrecuentes, aunque pueden ser síntomas iniciales de la enfermedad, lo que dificulta el diagnóstico. Suelen ser transitorios y van seguidos de una recuperación completa o casi completa13. En algunos pacientes, generalmente muy jóvenes con numerosas lesiones activas en la RM, puede verse una demencia aguda reversible.

Recientemente9, se ha valorado en 18 pacientes con esclerosis múltiple, una batería de tests neuropsicológicos al inicio y después de un año de tratamiento con β-interferón. Los datos apuntan a que el tratamiento pueda enlentecer la afectación cognitiva.

CORRELACIÓN CON OTRAS VARIABLES DE LA ENFERMEDAD

Aunque algunos autores han encontrado asociación con la discapacidad física - siendo mayor el grado de disfunción en los pacientes con demencia 4,36-, otros, sin embargo, discrepan no encontrando dicha asociación 37,38. Algunos señalan, incluso, que la disfunción cognitiva puede ser bastante más grave que cualquier otro síntoma neurológico, pudiendo detectarse grandes alteraciones neuropsicológicas en pacientes no limitados físicamente28.

La mayoría de investigadores están de acuerdo en que la disfunción cognitiva correlaciona pobremente con la discapacidad global, medida con la Escala de Estado de Discapacidad Ampliada de Kurtzke (EDSS)39. La disociación es más evidente en pacientes con EM primariamente progresiva, los cuales suelen tener normalmente intacta la actividad mental, a pesar de presentar una discapacidad física severa. Comi y col40 compararon dos grupos de pacientes con EM progresiva primaria y secundaria. El 53% de pacientes con EM secundaria progresiva tenían déficit cognitivo, frente al 7% de las primarias progresivas. En el mismo estudio, la carga lesional global y regional por RM, para la mayoría de los lóbulos cerebrales era significativamente más alta en el grupo de EM progresiva secundaria.

También se ha intentado correlacionar el deterioro cognitivo de estos pacientes con otros factores, como los datos demográficos (edad, sexo, cociente intelectual y nivel cultural), la duración de la enfermedad, el curso clínico, alteraciones del humor, el consumo de medicación o la fatiga, sin encontrarse asociación significativa entre ellos.

Feinstein y col41 realizaron un seguimiento durante 4 años y medio a 35 pacientes con lesiones clínicas únicas similares a las de la EM (neuritis óptica, lesión en tronco cerebral o lesión medular) valorando la RM cerebral y una serie de tests cognitivos y psiquiátricos iniciales y al final del período de seguimiento. Compararon la RM con la realizada a 30 sujetos control sanos. De los 35 pacientes, 19 (54%) evolucionaron a una EM clínicamente definida, quedando 16 (46%) con una única lesión. Encontraron mayores alteraciones en los pacientes con EM, en el recuerdo inmediato de una historia y a los 30 minutos, en el PALT (Paired-Associate Learning Test)42, en la atención auditiva, en el subtest de depresión del HAD (Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital)43 y en el SSSI (Social Stress and Support Interview)44, aunque únicamente las diferencias resultaron significativas en las formas progresivas de EM con mayor número de lesiones en RM y alteración de la atención auditiva, así como en general el total de lesión en RM con la alteración en la memoria visual.

Kujala y col38 comprobaron un deterioro progresivo en un seguimiento durante tres años en aquellos pacientes de EM en los que se habían detectado alteraciones en los tests neuropsicológicos en una primera evaluación basal. En los pacientes basalmente no afectados las puntuaciones permanecieron estables a lo largo del tiempo.

En algunos pacientes, y coincidiendo con los déficits neuropsicológicos, pueden aparecer alteraciones en la esfera emocional. Las más frecuentes son: un cuadro de euforia que contrasta con la severidad de la incapacidad física, sintomatología depresiva e inestabilidad emocional con incontinencia, que se ha correlacionado hasta en un 60% con el déficit intelectual11. La depresión es muy frecuente en los pacientes con EM, afectando aproximadamente al 35%15,35; la coexistencia de depresión y déficit cognitivo puede ser una coincidencia y no de una relación causal, ya que el patrón del deterioro cognitivo en la EM es diferente del que presentan los deprimidos, y, además, el tratamiento de la depresión debería en ese caso conducir también a la mejoría del déficit cognitivo.

CORRELACIÓN ENTRE EL DETERIORO COGNITIVO Y LAS LESIONES DETECTADAS POR RESONANCIA MAGNÉTICA

Se ha intentado correlacionar las diversas lesiones que produce la enfermedad, visualizadas y medidas mediante la RM cerebral, con el déficit de las diferentes funciones intelectuales. También en este aspecto los resultados distan mucho de ser concluyentes. Diversos trabajos coinciden en describir imágenes supratentoriales sin correlación clínica. La correlación RM-anatomía tampoco es exacta; se citan imágenes patológicas en la RM que no se acompañan de alteración anatomopatológica, y fallos en la sensibilidad de la RM en detectar lesiones posteriormente documentadas en autopsias45.

Las lesiones periventriculares, la ventriculomegalia y las lesiones o atrofia del cuerpo calloso son los hallazgos más frecuentes a nivel cerebral en los pacientes con EM33. El aumento del tamaño ventricular, el grado de desmielinización periventricular y la atrofia del cuerpo calloso se han correlacionado con la alteración cognitiva; las lesiones periventriculares y frontales se consideran las principales causantes, debido a la desconexión corticosubcortical o corticocortical que producen13. Las lesiones en áreas subcorticales parecen tener mayor repercusión al interrumpir las largas conexiones intrahemisféricas entre las áreas asociativas. A pesar de esto, la correlación entre los hallazgos en RM y el deterioro cognitivo no es estricta, debido probablemente a la existencia de alteraciones anatomopatológicas que afectan al cerebro y son todavía indetectables con las técnicas convencionales de RM8. Así pues, actualmente no es posible deducir el grado de deterioro cognitivo por el simple examen de la imagen cerebral, ya que es posible encontrar pacientes cuyo deterioro es mayor que el que podría esperarse por las lesiones presentes en la RM, así como encontrarse lesiones en la RM sin correlato clínico, clínicamente silentes, como las encontradas por Jacobs46 en su estudio.

Rao y col33 correlacionaron los datos obtenidos mediante la realización de una batería de TNP y una RM cerebral en 53 pacientes con EM. Cuantificaron semiautomáticamente tres variables en la RM: el área total de lesión (ATL), la relación entre el volumen ventricular y el del cerebro (RVC), y el tamaño del cuerpo calloso (TCC). Tras el análisis estadístico encontraron que el ATL era un buen predictor del deterioro cognitivo, especialmente para medidas de memoria reciente, razonamiento abstracto, lenguaje y resolución de problemas visuoespaciales. El TCC se correlacionó con la realización de los tests en las medidas de rapidez de procesamiento mental y rapidez de solución de problemas, mientras que la RVC no se encontró como predictor independiente en ningún ítem.

Damian y col47 estudiaron la influencia del patrón de distribución de las lesiones de sustancia blanca así como su tamaño analizando los resultados obtenidos mediante la realización de una RM cerebral y TNP en dos grupos de pacientes, uno de 22 pacientes con distrofia miotónica, con un patrón de lesiones subcorticales, y otro de 39 pacientes con EM, con un patrón de lesiones periventriculares. Comparando ambos concluyeron que las lesiones inmediatamente subyacentes a la corteza parecen causar los déficit cognitivos, subrayando la importancia de la localización de las lesiones en la sustancia blanca.

Foong y col48 en un estudio realizado a 13 pacientes con EM durante un brote clínico y 6 semanas después, mediante la realización de una batería de TNP, la HAD32 y una RM cerebral con gadolinio, encontraron cierta relación entre la captación de gadolinio y los cambios en la puntuación de las pruebas de atención, no así en las de memoria, que permanecía estable. Plantearon una hipótesis: la memoria se vería afectada en los pacientes con EM por alteraciones neuropatológicas, como la pérdida axonal y de la mielina, mientras que la alteración de la atención estaría en relación con cambios inflamatorios transitorios. Los autores reconocen la limitación de las conclusiones del estudio por el escaso número de pacientes incluidos.

Porcel y col49 presentaron un estudio en el que sometieron a 21 pacientes de EM y 21 controles sanos pareados por edad, sexo y años de educación a una RM cerebral con una cuantificación semiautomática del cuerpo calloso, dividiéndolo en 7 regiones concretas (rostrum, rodilla, parte rostral, anterior y posterior del cuerpo medio, istmo y esplenio). Once pacientes (52,4%) presentaron deterioro cognitivo, existiendo una correlación significativa entre éste y el área del cuerpo medio (anterior y posterior) del cuerpo calloso.

Dado que en los casos de demencia aguda, la mejoría de las funciones superiores se asocia a una reducción significativa de las lesiones activas, hay que considerar el papel patogénico de la inflamación en los cambios cognitivos. El edema, la inflamación, la desmielinización y la pérdida axonal son indistinguibles usando las técnicas convencionales de RM. Una combinación variable de estos procesos puede estar presente en una misma lesión de EM. La degeneración axonal produce la pérdida permanente de la función, mientras que la desmielinización focal o multifocal produce una disfunción temporal debido a bloqueos completos o parciales e la conducción. La misma inflamación puede determinar cambios en la excitabilidad de la membrana en los nodos de Ranvier, lo que puede provocar una interrupción de la conducción.

APLICACIÓN DE LAS NUEVAS TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN

Las lesiones de EM pueden caracterizarse mejor anatomopatológicamente, en vivo, mediante técnicas modernas, no convencionales de RM, como la Transferencia de Magnetización, la Difusión magnética, la Fracción cerebral parenquimatosa, la Espectroscopía, la medición del N-acetylaspartato (NAA) cerebral total o la secuencia T1 amplificada con gadolinio.

Pan y col50, usando espectroscopia cuantitativa en RM encontraron correlación entre los tests practicados (funciones de hemisferio derecho e izquierdo) y los niveles de NAA, en regiones periventriculares derecha e izquierda respectivamente.

Pozzilli y col 51 correlacionaron los datos obtenidos en 17 pacientes con EM de curso recurrente-remitente mediante la realización de TNP para medir la fluencia verbal, la nominación y la memoria, una RM cerebral y una SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography) cerebral con tecnecio 99m HMPAO. Encontraron en la RM como medidas más sensibles para seleccionar a los pacientes con mayor deterioro intelectual: la carga de lesión periventricular, la carga de lesiones confluentes y la anchura del tercer ventrículo. En la SPECT se encontró una significativa reducción de la actividad en los lóbulos frontales y en el lóbulo temporal izquierdo en los pacientes. Asimismo se encontró una relación entre la alteración del metabolismo en el lóbulo temporal izquierdo y los déficit en fluidez y memoria verbales.

Brooks y col52 midieron mediante PET (Positron Emission Computerized Tomography) la utilización regional cerebral de oxígeno, la extracción de oxígeno, el flujo sanguíneo y el volumen sanguíneo en 15 pacientes con EM en remisión clínica. Encontraron una disminución significativa en la utilización cerebral de oxígeno y en el flujo sanguíneo en la sustancia blanca y en la sustancia gris cortical en los pacientes con EM respecto al grupo control, sin evidencia de isquemia cerebral. No encontraron correlación entre la utilización regional cerebral de oxígeno y la severidad de la disfunción motora o la duración de la enfermedad. Los niveles más bajos en la utilización de oxígeno se vieron en los pacientes con atrofia cerebral y con afectación cognitiva

En otro estudio, Pozzilli y col53 correlacionaron la rotura de la barrera hematoencefálica con la actividad clínica de la enfermedad. Estudiaron a 15 pacientes con EM en distintas fases clínicas de la enfermedad mediante la realización de una TAC con contraste y una PET 68-Ga-EDTA. La conclusión del trabajo fue que la PET añade información cuantitativa a la morfológica obtenida mediante las pruebas de neuroimagen, dato que puede ser útil para evaluar el efecto de los diversos tratamientos en los momentos de exacerbación de la enfermedad.

De nuevo Pozzilli y col54, profundizando en los hallazgos previos encontrados en el estudio con SPECT realizado en 1991, y dado que la atrofia del cuerpo calloso ha demostrado ser indicadora de alteración cognitiva en pacientes con EM, realizaron un estudio en 16 pacientes con EM de curso en brotes, en remisión clínica, 8 de ellos con atrofia de cuerpo calloso detectada en RM cerebral y 8 sin ella, así como 10 sujetos controles. A todos ellos se les realizó una RM cerebral midiendo el área total de lesión y el tamaño del cuerpo calloso, así como una PET, con medición del CMRGlc en 5 áreas anatómicas: frontal de asociación, motora, temporal de asociación, parietal de asociación y occipital. Para cada región anatómica se realizó un índice de asimetría. Se encontró una asociación significativa entre la atrofia del cuerpo calloso y el deterioro de funciones cognitivas relacionadas con el hemisferio izquierdo, como la inteligencia y fluencia verbales. Concluyeron que las variaciones en la morfología del cuerpo calloso en los pacientes con EM están en relación con el metabolismo y las funciones cognitivas del hemisferio izquierdo.

Blinkenberg y col55, encontraron en 23 pacientes con esclerosis múltiple clínicamente definida la correlación entre el metabolismo cerebral medido con PET, el área lesional en T2 en resonancia magnética y la afectación cognitiva.

APLICACIÓN DE LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

Diversos han sido también los estudios que han intentado correlacionar la presencia de alteraciones en la P 300 con otras variables de la enfermedad en pacientes con EM. La onda P300 es un componente positivo de larga latencia que está relacionado con las funciones cognitivas, la amplitud con la atención y la latencia con la capacidad de procesamiento de la información. En todos ellos56-60 se encontró un aumento de la latencia y una disminución de la amplitud de la P300 en los pacientes con respecto a los controles sanos. En el estudio de Giesser y col56 se encontró un aumento de la latencia en pacientes con EM y demencia con respecto a otro grupo con EM no demente. El aumento de latencia fue proporcional a la alteración en la memoria y el aprendizaje. En el de Triantafyllou y col59 se encontró correlación entre las alteraciones en la P300 y la discapacidad medida por la EDSS y sugieren relación entre el deterioro cognitivo y la alteración en la P300. En el de Casanova-González y col60 también se observa correlación entre las alteraciones de la P300 y la función cognitiva (la amplitud con la atención y la latencia con la habilidad para procesar la información).

Es bien conocida la dificultad de distinguir, en ocasiones, entre pacientes con auténtico deterioro cognitivo y pacientes deprimidos que no colaboran en la realización de los tests, máxime en enfermedades como la EM en la que con gran frecuencia los pacientes presentan ambos problemas, deterioro y depresión. Tal como recoge el trabajo de Sara61, las alteraciones en la P300 permiten distinguir unos pacientes de otros, ya que no están presentes en los pacientes deprimidos.

IMPACTO EN LA VIDA DIARIA

En el seguimiento de las enfermedades crónicas resulta imprescindible tanto la objetivación de los déficit, mediante el diseño de escalas específicas, como los índices de calidad de vida que permiten conocer la valoración subjetiva del paciente o los cuidadores, sobre la evolución de la enfermedad y la respuesta a los distintos tratamientos.

El impacto del déficit cognitivo en la vida diaria de los pacientes de EM es muy variable. Vicens y col13 encontraron como causa más frecuente de inactividad laboral la limitación física, no siendo los déficit intelectuales suficientemente notables como para producirla por sí mismos. Franklin y col28 vieron como 9 de 12 pacientes con EM con una mínima discapacidad física fueron incapaces de trabajar debido a su gran disfunción cognitiva. Otro estudio62 mostró que un grupo de pacientes con EM y disfunción cognitiva presentó una mayor dificultad para encontrar un empleo y disfrutar de actividades sociales o recreativas, y requirió una mayor asistencia personal que otro grupo similar con la misma discapacidad física y sin déficit cognitivo. En un reciente estudio longitudinal de 3 años de duración, Cutajan63 encontró también una correlación entre el componente frontal de las funciones cognitivas, medidas por el test de Luria, y el empeoramiento de los índices de calidad de vida.

CONCLUSIÓN

Las funciones neuropsicológicas más afectadas en la EM son la atención mantenida, el razonamiento abstracto, la memoria, la fluencia verbal y la velocidad en el procesamiento de la información. El patrón del deterioro cognitivo no es uniforme, si bien en los casos más graves puede ser incluido dentro del término de la demencia subcortical. La historia natural del deterioro todavía no se conocía con profundidad y es muy posible que a partir de la introducción del tratamiento con β-interferón se haya modificado.

No parece existir correlación entre el deterioro cognitivo de estos pacientes con variables de la enfermedad consideradas de modo independiente, como los datos demográficos (edad, sexo, cociente intelectual y nivel cultural), el curso clínico, alteraciones del humor, el consumo de medicación o la fatiga. Aunque evidentemente las formas secundariamente progresivas que suponen mayor duración de la enfermedad y acúmulo de carga lesional son las que presentan mayor deterioro.

Las actuales técnicas de neuroimagen han podido demostrar una correlación del deterioro cognitivo con la existencia de aumento del tamaño ventricular, lesiones periventriculares y atrofia del cuerpo calloso. La aparición de futuras técnicas más sensibles que las actuales permitirá en el futuro profundizar en la patogenia del deterioro cognitivo en la EM.

El avance en el estudio de los déficit permitirá además diseñar estrategias individualizadas de rehabilitación cognitiva que logren compensar los trastornos en las actividades de la vida diaria, mejorando considerablemente la calidad de vida de estos pacientes.


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Teoría vascular de la esclerosis múltiple puesta en duda
08/05/2010.
El estudio “No cerebrocervical venous congestion in patients with multiple sclerosis” publicado recientemente en la revista Annals of Neurology puso en duda la establecida teoría que explica el origen de la esclerosis múltiple (EM).

La EM caracterizada por la desmielinización de las venas cerebrales debido a una insuficiencia venosa cerebroespinal crónica produce una disminución en la movilidad y, en los casos más severos, invalidez en los pacientes.
En este estudio se ha observado que un paciente con esclerosis múltiple no presenta pruebas de insuficiencia crónica venosa cefalorraquídea (CCSVI), con la cual se pone en cuestión que es la obstrucción del flujo de sangre en las venas del cerebro una de las causantes de la EM.
Se estudiaron a 56 pacientes con EM a quienes se les examinó las venas yugulares y vertebrales con ultrasonido y 20 controles, que dieron lugar a resultados normales en casi todos ellos. De manera que no se llegó a confirmar CCSVI, a pesar de que se encontraron algunas diferencias en las respuestas a los cambios del flujo venoso postural entre pacientes y controles.
En este sentido, se encontró disminución del volumen del flujo total de sangre yugular cuando los pacientes se incorporaron, concretamente la disminución era de, aproximadamente, la mitad de la observada en los controles, observándose que el volumen del flujo sanguíneo en la posición sentada, era casi tres veces mayor en pacientes con EM en relación con los controles.
No se observaron diferencias entre pacientes y controles en los datos del flujo venoso intracraneal, o en el flujo yugular cuando se llevó a cabo la maniobra de Valsalva, una técnica que produce un drástico aumento de la presión dentro de la cavidad torácica.