NEUROPSICOLOGIA.......PAGINA 4

Lenguaje

En los pacientes con EM suele ser frecuente una relativa preservación del lenguaje (Landete, L. & Casanova, B., 2001), sugiriendo algunos autores que el motivo de no encontrar alteraciones en esta función sería la alteración neuropatológica predominantemente subcortical (Arango-Lasprilla, J. C., Peluca, J. & Chiaravalloti, N., 2007); aunque algunos estudios informan de un rendimiento peor en lenguaje en pacientes con EM cuando se les compara con controles sanos (Sánchez-López, M. P., 2006) e, incluso, que las alteraciones en el lenguaje podría aparecer en personas que sólo presenten deterioro subcortical (Arango-Lasprilla, J. C., Peluca, J. & Chiaravalloti, N., 2007). Así, por ejemplo, en estos estudios la denominación se encontraría levemente afectada, a pesar de que en otros trabajos se informa de normalidad en estos aspectos (Sánchez-López, M. P., 2006).

Algunos trabajos encuentran que cuando los pacientes tienen una alta afectación pueden aparecer trastornos en la denominación y comprensión (Barroso, J., Nieto, A., Olivares, T. et. al., 2000).

En general, se ha asumido que los déficit pueden estar en relación con alteraciones en la velocidad de procesamiento de la información, aunque en esto también hay visiones contradictorias (Sánchez-López, M. P., 2006).

En algunos casos, aunque es muy raro, se ha documentado la presencia del síndrome del acento extranjero, síntoma poco conocido de afectación del lenguaje caracterizado por la aparición en el mismo de lo que se percibe como un acento extranjero, y de afasia en pacientes con EM, ambas probablemente relacionadas con lesiones desmielinizantes de gran tamaño en el hemisferio izquierdo (Villaverde, R., Fernández, E., Moreno, A., Alías, E. & García, J. M., 2003).

Influencia de las variables clínicas de la esclerosis múltiple y otras condiciones en el perfil neuropsicológico

Las correlaciones entre los resultados neuropsicológicos y las variables clínicas son muy débiles, y esto coincide con los estudios que encuentran poca relación entre el rendimiento cognitivo y la discapacidad física leve (Santiago, O., Guàrdia, J. & Arbizu, T., 2006; Paes, R. A., Alvarenga, R. M. P., Vasconcelos, C. C. F., et. al., 2009; Landete, L. & casanova, B., 2001). Otros trabajos sugieren que la EM tiene un perfil cognitivo diferente de acuerdo con la forma clínica de la enfermedad (Paes, R. A., Alvarenga, R. M. P., Vasconcelos, C. C. F., et. al., 2009). Estos estudios señalan un índice de deterioro cognitivo más elevado en la esclerosis múltiple secundariamente progresiva (EMSP) comparado con la esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) y la esclerosis múltiple primariamente progresiva (EMPP) (Sánchez-López, M. P., 2006; , R. A., Alvarenga, R. M. P., Vasconcelos, C. C. F., et. al., 2009).

Actualmente se ha llegado a un consenso en cuanto al grado de afectación y al tipo de alteración cognitiva. Así, el deterioro es más frecuente y pronunciado en las formas progresivas de la enfermedad que en las remitentes-recurrentes, sin que parezca existir gran diferencia entre la EMPP y EMSP en el patrón de afectación (Andreu, M., Pascual, A. M., Bueno, A. et. al., 2008; Nieto, A., Sánchez-López, M. P., Barroso, J. & et al., 2008), aunque hay autores que indican mayor afectación en la forma secundariamente progresiva con respecto a las otras formas clínicas (Sánchez-López, M. P., 2006).

El tiempo de evolución de la enfermedad y la discapacidad no parecen correlacionar con las alteraciones a nivel cognitivo (Paes, R. A., Alvarenga, R. M. P., Vasconcelos, C. C. F., et. al., 2009; Landete, L. & Casanova, B., 2001;,Olivares, T., Nieto, A., Betancort, M. et. al., 2009), aunque esta afirmación es controvertida, puesto que hay otros estudios que informan de lo contrario, de que los pacientes con mayor tiempo de evolución en la EM y tienen un grado importante de discapacidad, tienen peor rendimiento en la pruebas neuropsicológicas (De Castro, P., Aranguren, A., Arreche, E. et. al., 2002). Otros trabajos afirman que el deterioro cognitivo correlaciona positivamente con el tiempo de evolución de la enfermedad pero no con la edad del paciente, el grado de discapacidad o la duración del tratamiento (Andreu, M., Pascual, A. M., Bueno, A. et. al., 2008).

Algunos autores distinguen tres tipos de déficit cognitivo en cuanto a la clínica y evolución, siendo la forma más frecuente en las fases avanzadas la demencia subcortical de curso insidioso (De Castro, P., Aranguren, A., Arreche, E. et. al., 2002).

No se han encontrado correlaciones entre los déficit cognitivos y la gravedad de la enfermedad (Santiago, O., Guàrdia, J. & Arbizu, T., 2006; Paes, R. A., Alvarenga, R. M. P., Vasconcelos, C. C. F., et. al., 2009).

La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los pacientes con EM (Olivares, T., Nieto, A., Betancort, M. et. al., 2009; Sánchez-lópez, M. P., Olivares, T., Nieto, A., Hernández, M. A. & Barroso, J., 2004), pero, a pesar de esto, la mayoría de los estudios tampoco han encontrado correlaciones entre la depresión y el deterioro cognitivo en la EM (Santiago, O., Guàrdia, J. & Arbizu, T., 2006; Paes, R. A., Alvarenga, R. M. P., Vasconcelos, C. C. F., et. al., 2009; Landete, L. & casanova, B., 2001; Olivares, T., Nieto, A., Betancort, M. et. al., 2009; Sánchez-López, M. P., Olivares, T., Nieto, A., Hernández, M. A. & Barroso, J., 2004). Sin embargo, hay trabajos que informan de cierta relación entre el rendimiento cognitivo y la depresión (Santiago, O., Guàrdia, J. & Arbizu, T., 2006; Nieto, A., Sánchez-López, M. P., Barroso, J. et. al., 2008). De cualquier manera, habría que delimitar muy bien el término depresión, ya que, en ocasiones se identifica como tal afectaciones del estado de ánimo que no tienen relevancia clínica y además algunas cuestiones metodológicas, como los instrumentos utilizados para la medición del estado de ánimo, pueden influir en considerar depresión aquello que, como se ha dicho, quizás no tenga tanta relevancia clínica (Sánchez-López, M. P., Olivares, T., Nieto, A. et. al., 2004). Algunos estudios han hecho la relación a la inversa, es decir, en lugar de una influencia de la depresión sobre las funciones cognitivas encuentran una influencia de las alteraciones cognitivas sobre el estado de ánimo (Sánchez-López, M. P., Olivares, T., Nieto, A. et. al., 2004).

Los años de estudio son una variable importante a tener en cuenta puesto que los pacientes cognitivamente preservados suelen tener un mayor número de años de estudio. Esto sugiere que estos pacientes tienen una mayor reserva cognitiva que puede retrasar el comienzo del declive cognitivo (Nieto, A., Sánchez-López, M. P., Barroso, J. et. al., 2008).


Relación de las pruebas de neuroimagen y psicofisiológicas con la afectación cognitiva en esclerosis múltiple

Pruebas de Neuroimagen

Fue en un estudio de Rao en 1985 donde se relacionaron por primera vez medidas de disfunción cognitiva con cambios morfológicos en estructuras cerebrales; mediante imágenes obtenidas por tomografía computerizada (TC) encontraron correlaciones significativas entre distintas medidas de dilatación ventricular y rendimiento cognitivo en pacientes con EM, siendo el ancho del tercer ventrículo el mejor predictor de dicha afectación cognitiva (Sánchez-López, M. P., 2006).


Neuroimagen Estructural

Resonancia Magnética (RM)

La resonancia magnética y sus innovaciones han ofrecido una dimensión especial al entendimiento de los mecanismos de la EM (Rovira, A., Alonso, J. & Río, J., 2000); es además una técnica fundamental para el diagnóstico y la evaluación en la EM (Felipe, L., Carvalho, S. A. S., Cunha, L. C. M., Santos, M. A. R., Peixoto, M. A. L. & Gonçalves, D. U., 2009; Carretero, J. L., Bowakim, W. & Acebes, J. M., 2001; Rovira, A., Alonso, J. & Río, J., 2000).

En la actualidad, la función de la RM va más allá de la simple identificación de placas desmielinizantes en el parénquima encefálico y la médula espinal (Rovira, A., Alonso, J. & Río, J., 2000), como puede haber sido en otros momentos. Esta técnica cobra un papel esencial como marcador pronóstico de las fases iniciales de la enfermedad, en la mejor comprensión de la historia natural y en la evaluación, bien como marcador intermedio o definitivo, de la eficacia de algunos tratamientos.

Ya en 1989, Rao correlacionó los datos obtenidos mediante la realización de una batería neuropsicológica y una RM en una muestra de pacientes con EM (De Castro, P., Aranguren, A., Arreche, E. et. al., 2002). Cuantificaron tres variables en la RM:

- Área total de la lesión.

- Relación entre el volumen ventricular y el del cerebro.

- Tamaño del cuerpo calloso.

Después del análisis estadístico pertinente se encontró que el área total de la lesión era un buen predictor del deterioro cognitivo, especialmente para medidas de memoria, razonamiento abstracto, lenguaje y resolución de problemas visoespaciales; el tamaño del cuerpo calloso correlacionó con medidas de velocidad de procesamiento de la información, sin embargo, la relación entre el volumen ventricular y el del cerebro no se mostró como predictor independiente (De Castro, P., Aranguren, A., Arreche, E. et. al., 2002).

Estudios posteriores con RM confirmaron la ya mencionada relación entre la dilatación ventricular y la alteración cognitiva (Sánchez-López, M. P., 2006; De Castro, P., Aranguren, A., Arreche, E. et. al., 2002; Cacho, J., Gamazo, S., Fernández-Calvo, B. et. al., 2006; Alegre, J., 2008), sugiriéndose que la dilatación ventricular refleja los cambios patológicos que se producen en la región periventricular; estos cambios pueden estar indicando la existencia de una desconexión entre estructuras prefrontales y límbicas (Sánchez-López, M. P., 2006).

Diversos trabajos han encontrado correlaciones significativas entre el diámetro del tercer ventrículo, medido con monografía transcraneal y RM, y la mayoría de las pruebas incluidas en la BRB-N (Sánchez-López, M. P., 2006). Existen estudios que informan de una asociación significativa entre el ancho del tercer ventrículo y en medidas de memoria verbal y espacial como también en atención y velocidad del procesamiento de la información (Sánchez-López, M. P., 2006).

Se ha encontrado en algunos trabajos por medio de RM cierta relación entre la captación de gadolino y los cambios en las puntuaciones en pruebas de atención, permaneciendo la memoria sin embargo estable; esto sugeriría que la memoria en los pacientes con EM se vería afectada por alteraciones neuropatológicas, como la pérdida axonal y de la mielina, mientras que las alteraciones atencionales estarían en relación con cambios inflamatorios transitorios (De Castro, P., Aranguren, A., Arreche, E. et. al., 2002), de aquí se podría seguir, quizás, una hipótesis tal que la memoria tendría un deterioro más crónico y progresivo, y la atención lo tendría posiblemente en forma de recidivas.
Se ha informado también de correlaciones entre la dilatación de las astas frontales, utilizando el parámetro de RM consistente en medir la distancia mínima entre los núcleos caudados dividida por el ancho cerebral a la misma altura, y las puntuaciones en el SDMT, hallándose una correlación inversa (Sánchez-López, M. P., 2006).

A pesar de todo lo dicho, también existen estudios que no encuentran relación entre la cantidad de lesión cerebral, área o volumen de la lesión, y el rendimiento cognitivo en los pacientes con EM (Sánchez-López, M. P., 2006).

Otros autores, en lugar de centrarse en las áreas lesionadas y la cantidad de lesión, se han interesado por valorar la atrofia cerebral de una forma global en EM, y así, por ejemplo, se han utilizado parámetros como el volumen de tejido cerebral, volumen ventricular, volumen cerebral medio en una selección de cortes, normalizados o no por el volumen intracraneal; este tipo de estudios no son del todo coincidentes pero han obtenido evidencias de relación entre las medidas de atrofia y la alteración cognitiva en pacientes con EM (Sánchez-López, M. P., 2006).

Se han hecho hallazgos que relacionan la extensión del daño cerebral medido por RM en secuencias en densidad protónica con el grado de deterioro cognitivo (Landete, L. & casanova, B., 2001).

Otros trabajos encuentran correlación significativa entre deterioro cognitivo, frontal y de memoria, y la carga lesional total en imagen por transferencia de magnetización (Sánchez-López, M. P., 2006; Landete, L. & casanova, B., 2001).

En estudios recientes se ha utilizado la secuencia FLAIR, que es sensible a la lesión cortical y yuxtacortical en la EM, y se ha encontrado que el volumen de la lesión total en FLAIR está independiente y directamente relacionado con medidas de la velocidad de procesamiento y memoria verbal; sin embargo, otros estudios utilizando esta secuencia no han encontrado esta relación (Sánchez-López, M. P., 2006).

Neuroimagen Funcional

Tomografía Computerizada por Emisión de Fotón Simple (SPECT)

Hay estudios realizado utilizando SPECT que ha informado de la existencia de hipoperfusión en el lóbulo temporal superior izquierdo (Sánchez-López, M. P., 2006; De Castro, P., Aranguren, A., Arreche, E. et. al., 2002; Cacho, J., Gamazo, S., Fernández-Calvo, B. et. al., 2006) asociado con déficit cognitivo en tareas de fluidez verbal con clave semántica y algunos índices de memoria verbal (Sánchez-López, M. P., 2006).

Los resultados de los estudios anteriormente citados están en congruencia con trabajos que han encontrado relaciones entre los resultados en pruebas para medir la fluencia verbal, la denominación y la memoria y SPECT, identificando concretamente una significativa reducción de la actividad en el lóbulo temporal izquierdo y déficit de fluidez verbal y memoria verbal (De Castro, P., Aranguren, A., Arreche, E. et. al., 2002).

Tomografía por Emisión de Positrones (PET)

Se ha evidenciado en algunos estudios que han utilizado PET, valorando la utilización regional cerebral de oxígeno, que los niveles más bajos de tal utilización se dan en pacientes de EM con atrofia cerebral y afectación cognitiva (García-Moreno, J. M., Duque, P. & Izquierdo, G., 2001); De Castro, P., Aranguren, A., Arreche, E. et. al., 2002).

Algunos autores, utilizando PET, han informado de que pacientes con EM con alteración en la memoria presentan una disminución del metabolismo en el hipocampo y tálamo izquierdo, comparados con pacientes que no presentan dicha alteración (Sánchez-López, M. P., 2006).

Resonancia Magnética Funcional (RMf)

Utilizando la RMf se ha encontrado activación incrementada en el córtex prefrontal derecho en el PASAT en pacientes con EM, sugiriéndose un papel de esta área para compensar los déficit en pruebas de memoria de trabajo que requieren un control ejecutivo central (Sánchez-López, M. P., 2006).


Pruebas Psicofisiológicas

Una aproximación complementaria al estudio de las alteraciones cognitivas en los pacientes con EM es la que nos ofrece la psicofisiología (Vázquez-Marrufo, M., González-Rosa, J., Vaquero-Casares, E. et. al., 2009). Algunas investigaciones ponen de manifiesto que los potenciales evocados somatosensitivos, visuales y auditivos son útiles para evaluar posibles trastornos neurofisiológicos en la EM (Felipe, L., Carvalho, S. A. S., Cunha, L. C. M. et. al., 2009). Con las técnicas que brinda la psicofisiología se han realizado estudios que permiten abordar los diversos deterioros cognitivos que pueden presentar los pacientes con EM, utilizando tareas cognitivas específicas pudiéndose registrar la señal electroencefalográfica dada con la realización de la tarea en cuestión; de este modo se consiguen los potenciales evocados cognitivos (PEC) (Vázquez-Marrufo, M., González-Rosa, J., Vaquero-Casares, E. et. al., 2009).

En la EM numerosos estudios han utilizado estas técnicas con el objeto de hallar correlatos fisiológicos de deterioros cognitivos específicos (Vázquez-Marrufo, M., González-Rosa, J., Vaquero-Casares, E. et. al., 2009).

Potenciales Evocados Cognitivos

Es muy destacable la aplicación de PEC para evaluar en qué nivel del procesamiento de la información, diferenciando los componentes sensorial, motor y central, se encuentra el deterioro. Así, distintos trabajos han encontrado un retraso en la latencia de diversos componentes de los PEC para la modalidad auditiva, concretamente P2, N2 y P3, aunque otros estudios informan, por el contrario, de que no se producen cambios (Vázquez-Marrufo, M., González-Rosa, J., Vaquero-Casares, E. et. al., 2009).

Algunos estudios han hallado en ciertos pacientes con EM un aumento de la latencia y una disminución en la amplitud de la onda P300; la latencia se ha relacionado con alteraciones en el procesamiento de la información (Cacho, J., Gamazo, S., Fernández-Calvo, B. et. al., 2006; Vázquez-Marrufo, M., González-Rosa, J., Vaquero-Casares, E. et. al., 2009; Casanova, M. F., Cabrera, J. A., Aquino, J. et. al., 1999), concretamente con la velocidad de procesamiento de la información, y la amplitud con la atención sostenida (Cacho, J., Gamazo, S., Fernández-Calvo, B. et. al., 2006; Casanova, M. F., Cabrera, J. A., Aquino, J. et. al., 1999).


Rehabilitación cognitiva de pacientes con esclerosis múltiple

No existen muchos trabajos que se centren en este aspecto, que por otro lado es tan necesario. El tratamiento de los trastornos cognitivos en la EM ha quedado relegado a un segundo plano en las medidas terapéuticas que reciben los pacientes con EM, dado el escaso interés que ha existido al respecto (Cacho, J., Gamazo, S., Fernández-Calvo, B. et. al., 2006). La mayoría de los estudios dedicados a la rehabilitación en la EM se centran en la rehabilitación física.

Dada esta falta de fuentes documentales sobre la rehabilitación cognitiva en pacientes con EM, la opción tomada en este trabajo es presentar, de manera sucinta, una propuesta de los requisitos necesarios para la realización de un programa general de rehabilitación en la EM.

En primer lugar, sería necesario un estudio profundo, exhaustivo y completo de las funciones cognitivas en la EM al comienzo de la enfermedad; esto permitiría a los profesionales desarrollar y llevar a cabo el diseño de programas de rehabilitación (Cacho, J., Gamazo, S., Fernández-Calvo, B. et. al., 2006). De este estudio profundo de las funciones cognitivas podríamos extraer los puntos débiles y los puntos fuertes; posteriormente, la intervención podría centrarse en los débiles, en los fuertes o en ambos (Santos, J. L. & Bausela, E., 2005). En cualquier caso, la rehabilitación debe ser diseñada y planificada de una manera adaptada para cada paciente (Lorenzo, J. & Fontán, L., 2001).

Tanto para la valoración del paciente como para la implementación de programas efectivos de rehabilitación sería conveniente que se contase con un equipo multidisciplinar.

Los autores que tratan el tema de la neurorrehabilitación en EM apoyan la idea de un equipo multidisciplinar (Carretero, J. L., Bowakim, W. & Acebes, J. M., 2001;Calzada, D. J. & Gómez, L., 2001; Calzada, D. J., Gómez, L. & Maragoto, C., 2001). Este equipo debería estar integrado por un médico rehabilitador, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, nutricionistas, psicólogos, trabajadores sociales, etc (Calzada, D. J., Gómez, L. & Maragoto, C., 2001).

Otros autores, a parte del equipo anteriormente mencionado, recalcan la importancia de la presencia de un especialista en urología en el equipo, ya que los síntomas urinarios son frecuentes (Calzada, D. J., Gómez, L. & Maragoto, C., 2001). En otros estudios se propone también la presencia de un oftalmólogo, dada las frecuentes alteraciones visuales en pacientes EM y el médico de familia, que es quien mejor conoce toda la historia del enfermo y su entorno; también sería importante que el paciente tuviese acceso a organizaciones y asociaciones (García, A., Rodríguez, P., Vendrell, P. et. al., 2008).


Tabla 4 - Profesionales implicados en los equipos multidisciplinares de rehabilitación en pacientes con EM





Un elemento importante ha tener en cuenta para la rehabilitación cognitiva sería la jerarquización, pues se debería intervenir sobre las áreas afectadas organizándolas en un orden de prioridades (Ginarte, Y., 2002).

En cuanto a la intensidad del programa de tratamiento, algunos estudios sugieren que periodos cortos de rehabilitación intrahospitalaria puede tener un efecto beneficioso sobre la discapacidad y el impedimento de los pacientes, recomendándose cierta continuidad de la atención en la comunidad (Calzada, D. J. & Gómez, L., 2001). Pero no se menciona directamente la conveniencia de una frecuencia concreta de sesiones de rehabilitación cognitiva. Algunos autores han señalado que la intensidad del programa de rehabilitación dependerá, entre otras cosas, de la fatigabilidad inicial del paciente (Lorenzo, J. & Fontán, L., 2001).

Durante el proceso de rehabilitación se debe proporcionar retroalimentación sobre el rendimiento, de manera que el paciente perciba el resultado de su ejecución, si fue adecuada o no, y de ello se deriven las continencias oportunas. Así mismo, la incorporación de la familia a los programas de rehabilitación es uno de los mayores aportes de las tendencias de los últimos años; es necesario no sólo conocer las expectativas del paciente en relación a la rehabilitación, sino también las de la familia, y adecuarlas a las posibilidades reales (Ginarte, Y., 2002).

El área de rehabilitación debería estar cerca del domicilio del paciente, puesto que la lejanía del mismo puede determinar un empeoramiento en algunos dominios de la calidad de vida del paciente, puede limitar su autonomía laboral y personal, así como condicionar restricciones del horario de trabajo (Calzada, D. J. & Gómez, L., 2001). Por esto sería muy deseable la creación de unidades de EM en zonas estratégicas para poder dar cobertura de la manera más efectiva posible.

Un programa de tratamiento rehabilitador multifactorial e intensivo adecuadamente diseñado puede tener un efecto muy positivo en los pacientes con EM (Calzada, D. J. & Gómez, L., 2001), por lo que es un aspecto sobre el que se debería incidir aún más y hacer estudios exhaustivos.

Conclusiones

El estudio de la afectación cognitiva en la EM, como la psicología y, más concretamente, la neuropsicología es una realidad con largo pasado pero corto presente. Desde las épocas de Charcot se conocía cierto "debilitamiento" de las funciones cognitivas en pacientes con EM, pero no ha sido hasta tiempos más recientes que se le ha prestado la atención necesaria.

El patrón de afectación cognitiva de la EM es un hecho, hasta ahora, heterogéneo. Deberíamos preguntarnos cuánto hay en ello de diversidad y cuánto hay de desconocimiento real de su evolución, tipos y grados de afectación.

Lo que si parece tenerse claro son las funciones más comúnmente afectadas en la enfermedad y las pruebas más típicamente utilizadas para valorar dichas funciones. En cualquier caso, y con el paso del tiempo, un mayor conocimiento de la historia natural de la EM ayudará a configurar mejor el patrón de afectación, a la creación de instrumentos más precisos y más sensibles para su valoración y a la creación e implementación de programas rehabilitadotes.

Los esfuerzos de los investigadores por describir un perfil neuropsicológico en la EM son evidentes. Quizás sería deseable que se fomentasen foros de EM donde poder llegar a consensos conceptuales, metodológicos, investigadores.

Desde Charcot hasta nuestros días hay ya mucho camino andado si miramos hacia atrás; pero, al volver la vista al frente, podemos darnos cuenta de que todavía hay mucho camino por delante.






Página 1 - Página 2 - Página 3 - Página 4 - Bibliografía

0 comentarios:

Publicar un comentario

Gracias por dedicarme un poco de atención y a preocuparte por este tema.